בעקבות נסיונו הרפואי בעת מלחמת המפרץ הראשונה, חקר ד"ר שמחה מיזל את הקשר בין אוטם שריר הלב ודחק נפשי. במאמר זה, הוא מציע מספר מנגנונים המסבירים תופעה זו

מאת: ד"ר שמחה מיזל / מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

מחלת לב כלילית כתוצאה מטרשת עורקים בהסתמנותה החדה והכרונית, היא מן המחלות השכיחות ביותר בעולם המערבי המתועש ומהווה נטל כבד על מערכות הבריאות בארצות אלה. תהליך פתולוגי זה, הוא הגורם העיקרי לפגיעה בשריר הלב וכתוצאה מכך, למצב של אי ספיקת לב המשרה נכות אשר ששכיחותה הולכת ועולה בשנים האחרונות.

אוטם שריר הלב על ביטוייו הקליניים השונים (כולל מוות פתאומי) הוא ההסתמנות הדרמטית ביותר של מחלת הלב הכלילית ומהווה מצב חירום רפואי המחייב טיפול מיידי, שאם לא כן הוא כרוך בתמותה ותחלואה גבוהים. היווצרות טרשת עורקים כלילית היא תהליך כרוני הנמשך שנים אולם הופעת אוטם שריר הלב מתרחשת במציאות המושרית לעיתים על ידי פעולה או מצב חד או שאלה משמשים כזרז או כגירוי להתחלת התהליך. גורמים אלה, הם נושא הסקירה הנוכחית. ראשית דבר, נסביר מהו אוטם שריר הלב ונתאר בקצרה את תהליך היווצרות הנגע הטרשתי.

אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב נגרם על ידי חסימה או היצרות קריטית של אחד מן העורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב. חסימה כזו נגרמת, לרוב, על ידי קריש דם הנוצר בתוך חלל העורק הכלילי באזור הנגוע בטרשת עורקים

(Atherosclerosis) וגורם לחסימה של העורק. כתוצאה מכך, מופיעים התסמינים האופייניים לאוטם שריר הלב וללא חידוש מהיר של זרימת הדם נוצר נזק בלתי הפיך ונמק של רקמת שריר הלב. טרשת העורקים הינה מחלה דלקתית כרונית של דופן העורק. יש לציין, שתהליך פתולוגי זה פוגע לא רק בעורקים הכליליים אלא גם בעורקים באברים אחרים, כגון המוח והגפיים, אלא שבסקירה זו נדון רק בהשלכות של תהליך זה על עורקי הלב. השלב הפתולוגי הראשוני של טרשת העורקים מתבטא כפגיעה בשכבה הפנימית ביותר של העורק, זו המורכבת מתאים שטוחים הנקראים תאי אנדותל והנמצאים במגע צמוד עם הדם הזורם בחלל העורק. פגיעה זו נגרמת על ידי מחלות רקע, כגון עודף שומני הדם, סוכרת ויתר לחץ דם ובעיקר בנוכחות מצבים אלה ללא טיפול הולם, וכן במציאות של הרגלי חיים פגומים כעישון וחוסר פעילות גופנית אירובית. שכבת תאי האנדותל מגינה על דופן העורק ונזק מתמשך לשכבה זו פוגם בתפקודה ומאפשר חדירת תאים דלקתיים וחלקיקי שומן מסוג ליפופרוטאין נמוך-צפיפות לתוך דופן העורק. עם התקדמות תהליך זה, נוצר רובד טרשתי שהוא הצטברות מקומית של רקמת שומן, רקמת חיבור (בדומה לצלקת) ומוקדים מסויידים. הרובד הטרשתי המתהווה מכוסה בכיפה דקה של רקמת חיבור וקרע של קליפה זו חושף חלבון משרה-קרישה מתוך ליבת הרובד הטרשתי. כשחלבון זה בא במגע עם הדם הזורם בחלל העורק, נוצר קריש דם החוסם באופן חלקי או מלא את החלל הפנימי של העורק. אירוע של חסימה מלאה של עורק כלילי גורם לפגיעה באספקת חמצן ומרכיבי תזונה חיוניים לשריר הלב, ומלווה בתסמינים כגון כאבים ולחץ בחזה, זיעה קרה, חיוורון, בחילות וסיכון מוגבר ביותר להופעת הפרעות קצב קטלניות. לעומת זאת, חסימה חלקית, בעיקר זו המלווה עווית של דופן כלי הדם, גורמת לתעוקה לא יציבה שהיא מצב קדם-אוטם. המהלך הקליני האופייני הוא החמרה והקלה בעוצמת המיחושים הנ"ל בהתאם למידת חסימת העורק הכלילי ומצבו הכללי של החולה. בהיעדר טיפול מיידי ונמרץ מידרדר מצב לא יציב זה, לעיתים, לאוטם מלא בשריר הלב.

מנגנונים להיווצרות אוטם

נשאלת השאלה, מה גורם להופעה פתאומית של התקף לב? ככל הנראה, בחלק או אולי אפילו ברוב המקרים, קריעת או בקיעת הרובד הטרשתי נוצרת באקראי כתוצאה מפעילות אנזימטית של תאי המערכת החיסונית (בעיקר מאקרופאגים ולימפוציטים), אך לעיתים לא נדירות, נגרמת זו בעת דחק נפשי או פעילות גופנית חריגה. בנסיבות אלו ההתרגזות העזה, ההתרגשות הקיצונית והמאמץ יוצא הדופן או החרדה העמוקה, משמשים כגורם מזרז. בכל הנסיבות הללו, שריר הלב מתכווץ בעוצמה רבה וכתוצאה מכך חושף את העורקים הכליליים הצמודים לשריר הלב למאמצים מכניים ניכרים. מאמצים אלו עלולים, בנוכחות נגע טרשתי נוקשה, להשרות קרע בתוכו ולגרום על ידי כך ליצירת קריש דם ולאוטם שריר הלב, כפי שתואר קודם. בנוסף, מצב של דחק נפשי כנ"ל גורם לשפעול טסיות הדם ועל ידי כך מגביר את הנטיה להיווצרות פקיק (או קריש) באזור הרובד הטרשתי.

מנגנון אחר, הגורם לחסימה של העורק הכלילי הוא עווית (ספזם) חזקה הגורמת להתכווצותו של העורק עד כדי היצרות ואף חסימה מלאה. דופן העורק מכיל תאי שריר חלק הממוקמים היקפית בדופנו והמגיבים לגירוי עצבי מתאים או לחשיפה להורמונים דמויי אדרנלין בדם, בהתכווצות עזה וחסימת חללו הפנימי של העורק - על רקע פעילות עצבית פתולוגית במצב של דחק גופני כולל או בשל פעולה מקומית באיזור של רובד טרשתי. מצב פיזיולוגי כזה של גירוי עצבי חזק, מתרחש במצב של חרדה ומצוקה ועירור רגשי עז.

אם כן, למעשה, כל מצב פיזיולוגי הגורם לשריר הלב ולעורקיו להתכווץ בצורה קיצונית, כגון שמחה קיצונית, התרגשות, התרגזות, דחק וכו', עלול להשרות אוטם שריר לב במנגנונים שתוארו לעיל. כל שכן שהסתמנות זו אפשרית עוד יותר אצל אדם שבעורקיו הכליליים מקננים רבדים טרשתיים בלתי יציבים, גם אם לא היה מודע כלל לעובדה זו. מקרי קיצון כמו לחץ בשל מצב בטחוני קיים, או עומס רב בעבודה שיוצר תעוקה רבה, יכולים להיות בבחינת "הקש ששבר את גב הגמל".

קיימים תיאורי מקרה פזורים בספרות הרפואית של המאה האחרונה, המתארים הופעת אוטם שריר הלב לאחר עירור רגשי ניכר. פרנץ' ודוק1 תיארו לפני כ-60 שנים את ההסתמנות הקלינית והממצאים הפתולוגיים בכ-80 מקרי מוות בשל מחלה כלילית טרשתית ובחלקם בשל אוטם "שקט" בחיילים. נמצא, כי ביותר ממחצית המקרים התרחש האירוע הסופי במהלכה של פעילות גופנית מאומצת או מספר שעות אחריה. האפשרות שעקה (Stress) נפשית בולטת, מאמץ גופני יוצא דופן, או התקף זעם קיצוני עלולים להשרות אוטם חד של שריר הלב, תוארה בצורה סדורה ומבוקרת יותר על ידי טופלר וחב'2. זמן קצר אחר כך פורסמו דיווחים מפורטים ומבוססים יותר וניתן הסבר פתופיזיולוגי מורכב לתהליך זה3,4. גורמים אלו, עלולים גם להשרות איסכמיה בעיקר על ידי שלושה מנגנונים עיקריים:

1. היווצרות פער בין אספקת דם מחומצן לשריר הלב (שהיא מופחתת בנוכחות מחלה כלילית חסימתית) לבין דרישת חמצן מוגברת לשריר הלב בעת מאמץ או התרגשות הגורמת לטכיקרדיה (כבעת מאמץ גופני קשה או מתח נפשי רב).

2. עווית (spasm) של עורק כלילי על ידי מנגנון עצבי משנית למצב הנפשי או לדחק הגופני ועל ידי כך הפחתה באספקת הדם. במידה וזו קיצונית, התוצאה עלולה להיות אירוע כלילי. יש לציין, שעווית כזו מופיעה לעיתים מזומנות באזור של נגע כלילי.

קיים מנגנון שלישי והוא, קרוב לוודאי, החשוב והשכיח מביניהם כגורם לאוטם שריר הלב3,4:

3. בקיעה של רובד טרשתי ויצירת קריש דם מקומי החוסם באופן מלא את החלל הפנימי של העורק וכתוצאה מכך הפסקת זרימת הדם והשראת אוטם שריר הלב. בקיעה זו, היא משנית למאמצים מכאניים מקומיים הנוצרים בעת פעילות נמרצת של הלב, כפי שקורה בעת מאמץ גופני קיצוני או התרגשות עזה ופתאומית. בנוסף, כפי שתואר בפרוטרוט5,6, מתרחש שפעול טסיות משני למתח נפשי ובהקשר של מחלה כלילית פעילה וגם הוא תורם להגברת היווצרות קריש הדם. לבסוף, שיפעול מקומי של טסיות הדם גורם להם להפריש הורמונים הגורמים להתפתחות של עווית באיזור הנגוע ועל ידי זה עוד מחמירים באופן תפקודי את החסימה המבנית הקבועה.

מצוקה וחרדה - ואוטם

נמצא, כי מצבים נפשיים של דריכות עזה, מצוקה וחרדה משרים איסכמיה (חוסר אספקת דם מספקת) לשריר הלב7-9. אלו עלולים להשרות אוטם במצבים קיצוניים בשל פער בין הצורך של שריר הלב לדם מחומצן לבין האספקה הקיימת (מנגנון א' לעיל) או אף בשל בקיעה של רובד טרשתי. אנו אכן מצאנו כי מצב חד של חרדה, מתח ותחושת חוסר אונים כפי ששרר בעת מלחמת המפרץ בשנת 1991, השרה שכיחות יתר של אוטמים בשריר הלב10 וכן של מוות פתאומי11. ליאור וחב' הראו בדומה, כי המתח והפחד בעת אסון טבע כרעידת האדמה במחוז נורתרידג' שמצפון ללוס אנג'לס בשנת 1993, העלו את שיעור הלוקים באוטם שריר הלב ושכיחות המוות הפתאומי12. התרגזות קיצונית נחשבת גם כן כגורם העלול להשרות אוטם שריר הלב13 ושילוב הגורמים גם יחד מהווה, ללא ספק, גורם סיכון ניכר בחולים חשופים להיווצרות טרשת עורקים. מיטלמן וחב' 14 מצאו, כי מאמץ גופני קשה או חריג עלול גם הוא, כפי שתואר לפני שנות דור על ידי פרנץ' ודוק1, להשרות אוטם שריר הלב. ממצא חשוב נוסף במחקר זה היה כי כל פעילות גופנית סדירה מגינה בפני האפקט המסוכן. לסיום פרק זה, יש לציין כי לא רק אירועים חדים אלא גם מציאות חדידה נמשכת כשינויי חיים משמעותיים כמחלת בן זוג, פיטורין, יציאה לגמלאות, בעיות במשפחה או בקשר הנישואין ועוד כרוכים בסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב או מוות פתאומי15.

לסיכום: מצב של עומס או עקה נפשית קיצונית גורם להתכווצות עזה של שריר הלב, עלול להשרות עווית כלילית וכן לגרום לשפעול טסיות הדם. מציאות כזו, בנוכחות רובד טרשתי מועד לפורענות, עלולה להשרות פקיק חוסם באחד מן העורקים הכליליים וכתוצאה מכך גם אוטם שריר הלב. לתהליכים אלו משמעות קלינית ברמת מנגנון המחלה והטיפול אך גם השלכות רפואיות-חוקיות, בנושא תאונות עבודה ופיצויים. כמו כן, מצבים של משברים לאומיים עלולים להתבטא בשיעור יתר של אוטמי שריר הלב, מצב הדורש היערכות של מערכי הרפואה.

רשימת מקורות

(1) French AJ, Dock W. Fatal coronary atherosclerosis in young soldiers. JAMA 1944; 124:1233-7

(2) Tofler GH, Stone PH, Maclure M, et al. Analysis of possible triggers of acute myocardial infarction (MILIS Study). Am J Cardiol 1990; 66:22-7

(3) Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. Mechanisms of disease: The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326:242-50.

(5) Fuster V, Steele P, Chesebro JH. Role of platelets and thrombosis in coronary atherosclerotic disease and sudden death. JACC 1985; 5: 175B-184B.

(6) Grignani G, Soffiantino F, Zucchella M, Pacchiarini L, et al. Platelet activation by emotional stress inpatients with coronary artery disease. Circulation 1991; 83[suppl II]:II-128-II-136.

(7) Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS, Friedman J, Resser KJ, Morell M, Hilton- Chalfen S, Hestrin L, Bietendorf J, Berman DS. Mental stress and the induction of silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1988;318(16):1005-12.

(8) Ramachandruni S, Fillingim RB, McGorray SP, Schmalfuss CM, Cooper GR, Schofield RS, Sheps DS. Mental stress provokes ischemia in coronary artery disease subjects without exercise-or adenosine-induced ischemia. J Am Coll Cardiol 2006; 47(5):987-91

(9) Strike PC, Magid K, Whitehead DL, Brydon L, Bhattacharyya MR, Steptoe A, Pathophysiological processes underlying emotional triggering of acute cardiac events. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(11):4322-7.

(10) Meisel SR, Kutz I, Dayan K, Pauzner H, Chetboun I, Arbel Y, David D. Effect of Iraqi missile war on incidence of acute myocardial infraction and sudden death in Israeli civilians. Lancet 1991; 338:660-1

(11) Weisenberg D, Meisel SR, David D. Sudden death among the israeli civilian population during the gulf war-Incidence and mechanisms. Isr J Med Sci 1996; 32: 95-99.

(12) Leor J, Kenneth Poole W, Kloner RA. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N Eng J Med 1996; 334: 413-9.

(13) Mittelman MA, Maclure M, Sherwood JB, Mulry RP, Tofler GH, Jacobs SC, Friedman R, Benson H, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of anger. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Circulation 1995;92:1720-5.

(14) Mittelman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering oa acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. NEJM 1993; 329:1677-83

(15) Rahe RH, Romo M, Bennet L, Siltanen P. Recent life changes, myocardial infarction, and abrupt coronary death. Arch Intern Med 1974; 133:221-8

פורסם ב: 01.03.2008