עם פתיחת שנת הלימודים נבקשכם לשלוח למחנכי הכתות הצהרות בריאות מעודכנות
אנא הורידו את הנוסח המצורף בהמשך ושלחו בהקדם למחנך הכיתה.
המידע הנמסר בטופס הצהרת הבריאות יהיה גלוי רק למחנך הכיתה,
למנהל ולמי שמנהל המוסד החינוכי החליט על פי שיקול דעתו להעבירו אליו.
תודה על שיתוף הפעולה .
יש להעתיק את הנוסח הבא (copy&paste) או להוריד את הקובץ המצורף ולהדפיס:
טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר
שם בית הספר: _________________ היישוב: ________________________
אל: מחנך/ת הכיתה מר/גב' _______________________________________
מאת: הורי התלמיד/ה ___________ _______________ _____________
השם הפרטי מס' ת"ז הכיתה
תאריך הלידה: _________________ המין: ז/נ
הכתובת:_____________________________________________________
כתובת הדוא"ל: _______________________________________________
ארץ הלידה: _____________שנת העלייה: _______ מס' הילדים במשפחה ____
שם האם: _______________ מס' הטלפון הנייד: ______________________
שם האב: _______________ מס' הטלפון הנייד: _______________________
אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):
1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף
בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.
2. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות
בבית הספר ומטעמו כדלקמן:
– פעילות גופנית
– פעילות בחדר כושר
– טיולים
– תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב)
– פעילות אחרת: _________________________________________
תיאור המגבלה: ____________________________________________
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:___________________________
לתקופה: _________________________________________________
3. יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים,
אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: _____________________
________________________________________________________
4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: __________________
________________________________________________________
5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: ______________
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון
ומתאר את מהותה.
האישור ניתן על ידי: _______________לתקופה: ___________________
השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________
6. אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים
או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור
למצב הבריאות של בני/בתי.
8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו:
________________________________________________________
________________________________________________________
_____________ __________________
תאריך שמות ההורים
חתימת ההורים _____________
